黑匣子思维!…… – 分享日记

黑匣子思维!……

先讲两个故事。一个发生在2005年3月,37岁的伊莱恩去医院做鼻窦手术。这是一个小手术,主刀的一声有30多年的从业经验,麻醉师也有16年的工作经验,所以事先没人觉得这也会出什么问题。

可问题还真出现了——麻醉中伊莱恩突然停止了呼吸,主刀医生赶紧给伊莱恩戴所谓的喉罩,就是从喉咙中插入氧气管,可怎么也插不进去。

试了几次,伊莱恩的情况比较危机了。这时可以切开气管,从脖子这儿把氧气管接进去。护士跟主刀大夫说:切气管的设备都已经准备好了。

主导大夫不甘心,说:让我在事实。

他又试了几次,还是不成功。这时抬头一看,坏了,时间已过了20分钟。再切开伊莱恩的器官,已经来不及了,因为缺氧时间太长,伊莱恩的大脑已遭破坏,成了植物人。

面对家属,主刀大夫非常抱歉地说,对不起,我们尽力了,但医院不是万能的。

家属还能说什么?只能接受结果,毕竟他也没参阅抢救,过程如何,他也不知道。就算知道了,他又不懂医,如果他问医生为什么不早点切开气管,医生马上可以回怼:切气管有风险,万一期间患者死掉了呢?责任谁担?

所以多数人会像伊莱恩的家属一样,进了医院,一切听医生的。

这是一个故事,我们再讲另一个故事。

1978年12月,美国联合航空公司173号航班从纽约起飞,要在波特兰市降落。

降落前,在放起落架时,飞机突然一声巨响,发生剧烈震动,指示灯显示,前起落架没放下。机长反应很快,马上把飞机拉起来,一边在机场上空盘旋,一边想办法。

机械师提醒说,飞机只剩下5%的油了。机长很有经验,说5%的油至少还能飞15分钟,当务之急是搞清楚起落架究竟放下没有。其实对机长这样的老手来说,起落架不放下,他也照样能安全降落,但他不想冒险。

飞机不断盘旋,机长不断向办法,正琢磨呢,一看表,坏了,15分钟时间到了。

结果飞机坠毁了,好在机长技术够高,实施了迫降,只有10人遇难,但这也是一次重大空难。

这两桩意外事件发生在不同领域,但有很多共同点,比如都是老手翻车,都属低概率事件,从专业角度看,很难说主刀大夫与机长的选择是错的。

但两桩事件有一个最大的不同点,那就是航空业有强制规定,所有飞机上必须背上两个黑匣子,它会将全部操作过程记录下来,而手术室没有这个规定。

通过173号航班的黑匣子分析,专家们发现一个重大问题,人在紧急状态下,会感到时间变慢,操作者觉得时间足够,可事实上时间已经耗尽。

这不是操作者的问题,这是人性的缺陷,靠训练之类的恐怕也解决不了,所以航空公司为此专门设计了一个,四步提醒制度。

如果套用到第一个案例的手术室中,即,第一步步提醒,护士对主刀医生说,有没有别的解决方案?

第二步是警报,病人状况恶化,也许该实施气管切开术。

第三部是挑战,在不切开气管,病人会死亡。

第四部是严重警告,我要叫急救队来切开气管了。

在手术室,主刀大夫是权威,在驾驶舱,机长是权威,下属只敢委婉地提出建议,但主刀大夫与机长都是人,都有人性的缺陷,所以才要设计一套制度,防止意外事故的发生。

反思一下,如果没有黑匣子,这个,四步提醒制度,可能被提出来吗?恐怕不容易。

现代社会发展太快,远远超越了我们本能的进化速度,我们的本能原是为适应丛林生活而准备的,面对高科技环境,我们很可能丧失洞察力。在很多情况下,我们的直觉其实是不太可靠的。

既然直觉不可靠,那就只能依靠工具。

1912年时,全美国空军只有14名飞行员,8人死于空难,当时还没有空战,就是正常地飞行,结果死亡率超过总数一半。早期美国航空学校学员的死亡率一半能达到25%,可如今全球每年因空难死亡人数不过三四百人,每百万人中只占0.23。

可医疗事故呢?据统计,美国每年会有100万患者因错误诊疗受到伤害,12万人因此死亡。这等于平均每天都发生了一起大型空难。

航空业为什么能有效地减少事故率?因为通过黑匣子,总结出大量经验教训,并通过几千条规章贯彻到具体工作中。自1978年的173航班后,再没有明航客机因机长忘了油料耗尽而坠毁,这就是进步。

当然,能不能将医疗和航空简单类比?可不可以在手术室中也安个黑匣子?我回答不了这些专业问题,不如交给专家去讨论。我想提醒的是,对现代人来说,黑匣子是非常重要的,我们应该拥有黑匣子思维。

黑匣子为什么这么重要?因为它能让我们免于黑暗球场的效应。

大家可能通过打篮球,刚开始怎么也投不准,可你慢慢会调整投篮的角度,力道,经过一番训练,你可能就成高手了。可是你想象,如果你在一个黑暗的球场中投篮,什么也看不见,投出球去,自己都不知道离框多远,那么你就算练上10年,该多臭还是多臭。

事实证明,没有参照系,不经试错,我们就不能取得任何进步。

检讨错误,反省自己,这是理性给予人类的最好礼物,所以作为人,我们应该珍惜每一次错误,并主动建立一个光明球场,通过清晰的参照系,不断修正自己的行为。

为什么互联网公司往往很有竞争力,就是因为互联网改造了企业和用户之间的关系,原来企业对用户,就像是在黑暗球场,只能猜他们的喜好。而又了互联网,就相当于飞机有了黑匣子,可以记录下用户的每一个细节行为,用于分析,用于企业的自我迭代。

就像现在的很多文化活动,主办方都是赔钱在办,我很不赞同这种方式。

办文化活动也要赚钱的,赚钱本身不是目的。但是它会起到两个附带的结果。第一,你就有钱组织更大的协作,做更好的产品。第二,如果不赚钱,你怎么知道大家喜欢不喜欢?你怎么衡量活动的质量?赵树理先生曾说,我希望农民能用两个鸡蛋换我的小说。这很有道理,农民肯拿出两个鸡蛋,说明他们真喜欢看,否则怎么证明你写到他们的心坎里了呢?赵树理并不缺那两个鸡蛋,而是希望以此建立一个评判体系。

举办一场大型活动的首要条件,是商业上要成立,不见得是为了靠它赚多少钱,而是为了获取真实的反馈,形成良性循坏。商业市场的认同度是最有效的价值测试,如果一场大型活动没有票房,没有赞助,也没有版权费,那只能说明一件事,这活动,没有价值。

没有清晰的评判标准,文化活动就会变成秀情怀,就不大能持续发展,质量也会变得越来越差,这就又把自己放在黑暗球场中了。

名词解释

黑匣子:“黑匣子”(英文:black box),是飞机专用的电子记录设备之一。黑匣子有两个,为驾驶舱话音记录器(Cockpit Voice Recorder)和飞行数据记录器(Flight Data Recorder)。飞机各机械部位和电子仪器仪表都装有传感器与之相连。它能把飞机停止工作或失事坠毁前半小时的语音对话和两小时的飞行高度、速度、航向、爬升率、下降率、加速情况、耗油量、起落架放收、格林尼治时间,还有飞机系统工作状况和发动机工作参数等飞行参数都记录下来,需要时把所记录的内容解码,供飞行实验、事故分析之用。

重点:为什么互联网公司往往很有竞争力?因为互联网改造了企业和用户之间的关系。原来企业对用户,就像在黑暗球场,只能猜他们的喜好。而有了互联网,就相当于飞机有了黑匣子,可以记录下用户的每一个行为,用于企业的自我迭代。

今日最佳:我以后打王者荣耀就开录像,打完再看一遍录像,给自己反馈。

评论:这个时代的生存法则,无论你是创业做一个产品。还是你自己想做一个成功的人,其实方法都是类似的,就是你得搞定你身边的第一个用户,第一个买你账的人。有了及时反馈,你的潜力才能变为实力,要想运用好黑匣子思维,关键要做到:准确记录,有效反馈,深入分析,持续改进。

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